浙江省劳动和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知
浙劳社医〔2005〕172号

各市、县（市、区）劳动（人事劳动）保障局：

根据劳动保障部等5部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号），我们制定了《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务目录》），经省政府同意，现印发你们，并就有关问题通知如下：

一、《医疗服务目录》是基本医疗保险制度的重要配套政策，是实行基本医疗保险医疗服务项目标准化管理的重要措施，事关参保人员的基本医疗保障权益，各地要高度重视，加强领导，切实做好宣传、实施工作。

二、各地要严格执行《医疗服务目录》的有关规定，《医疗服务目录》不得调整或另行制定，“说明”是对《医疗服务目录》的解释，属于《医疗服务目录》的组成部分。各地要根据当地基本医疗保险基金的支付能力和参保人员的经济承受能力，合理确定乙类项目和医用材料的个人自理比例，细化最高支付限额。

三、《医疗服务目录》内项目分为“甲类”和“乙类”，“甲类”项目按基本医疗保险规定支付，“乙类”先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。部分高价医用材料，先由个人自理一定比例后，按基本医疗保险规定支付，并实行限额支付。

四、工伤保险、生育保险和子女统筹医疗参照《医疗服务目录》执行。属工伤保险和生育保险基金支付的项目，不分甲、乙类，符合规定的医用材料个人不自理。各地要根据当地实际，适当放宽工伤抢救期间的限定支付范围和医疗服务项目及医用材料的支付范围及限额，并制定相应的支付管理办法；工伤康复治疗及康复器具的管理，按原规定执行。生育保险的结算办法按当地规定执行。

五、本通知从2006年1月1日起执行，各地在执行中遇有问题，请及时与我厅联系。

浙江省劳动和社会保障厅
2005年11月8日

说明

《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务目录》）是基本医疗保险基金支付医疗服务项目的标准，是在《浙江省医疗服务价格（暂行）》的基础上，结合《关于进一步明确和完善有关医疗服务价格政策的通知》（浙价费〔2005〕290号），根据国家和省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的有关规定制定。“说明”是对《医疗服务目录》的解释，属于《医疗服务目录》的组成部分。

一、目录构成

《医疗服务目录》包括“医疗服务项目”和“医用材料”二个部分。基本医疗保险“医疗服务项目”共2962项，其中“综合医疗服务类”62项；“医技诊疗类”770项；“临床诊疗类”2073项；“中医及民族医诊疗类”57项。“医用材料”共262项，列出属物价部门规定“除外内容”范围，且列入基本医疗保险支付范围的医用材料。《医疗服务目录》另外还包括子女统筹医疗专用“医疗服务项目”26项，工伤专用“医疗服务项目”6项，生育专用“医疗服务项目”46项。

二、编排与名称

《医疗服务目录》中，“医疗服务项目”和“医用材料”分别编排。“医疗服务项目”的“编码”、“项目名称”、“项目内涵”和“说明”栏均与《浙江省医疗服务价格（暂行）》的“编码”、“项目名称”、 “项目内涵”一致。“医用材料”按“医疗服务项目”的分类方法编排；“分类编码”按基本医疗保险的支付限额分别编码；名称相同的医用材料，“编号”的末3位相同。

三、准入支付原则

《医疗服务目录》实行准入管理，使用列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险按规定给予支付，使用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险不予支付；以不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围；同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范围；医疗服务收费应严格遵守《浙江省医疗服务价格（暂行）》的规定，不符合规定的医疗费用，基本医疗保险不予支付。

四、医疗服务项目的支付

“医疗服务项目”分“甲类”和“乙类”。“甲类”项目是指临床必须、安全有效、费用适宜的项目，使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付；“乙类”项目指基本医疗保险支付部分费用的项目，主要是一些临床必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的项目，使用“乙类”项目发生的费用，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。

五、限定支付

定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员的医疗费用负担。“限定支付范围”栏设定了限定支付范围的，符合限定支付范围规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予支付。

（一）中心监护病房、层流病房费用支付：包括ICU、CCU病房的床位费及治疗费。自住入中心监护病房起14日内病房费用，按基本医疗保险规定支付；15—60日，先由个人自理10—20%后，按基本医疗保险规定支付；61日及以上先由个人自理30—50%后，按基本医疗保险规定支付。

（二）疗程限制：是指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围的次数或时间高限。

（三）限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。超过最高限额部分的费用，基本医疗保险不予支付。

（四）适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。有适应证限制的，应具备相应的临床诊断或依据。

（五）其它限定支付。“限子女统筹”、“限生育”和“限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按当地的有关规定列支、结算。其它限定支付，按《医疗服务目录》的规定执行。

六、医用材料的支付

“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。当地已实行医用材料集中招标采购的，应选择使用中标的医用材料。

（一）分类编码为CQ的医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元。

（二）分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元。

（三）分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额暂定为4万元。其它医用材料按基本医疗保险规定支付。

（四）分类编码为CX的医用材料，为血液、血浆和氧气，其费用按基本医疗保险规定支付。

（五）医疗服务项目中使用属物价部门规定“除外内容”的药品，包括造影剂和放射性核素等，按《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定执行；放射性同位素药的个人自理比例可以适当调整。

七、其它

（一）艾滋病病人及感染者的医疗服务费用支付按浙江省人民法制办公室《关于对省劳动和社会保障厅“浙劳社厅字〔2004〕228号”函的复函》执行。手术前以及临床受血者的乙肝三系定性或定量检验以及艾滋病（Anti—HIV1/2）、梅毒检验项目费用按规定纳入基本医疗保险支付范围。

（二）“临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，使用内镜进行手术治疗的加收费用，以及超声胃镜加收费用，按乙类项目列入基本医疗保险支付范围；其它未在《医疗服务目录》“备注”栏注明加收的费用或《浙江省医疗服务价格（暂行）》“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。

（三）结算时，定点医疗机构应按规定向医疗保险经办机构提供项目明细；需使用《医疗服务目录》有结算年度内疗程限制的医疗服务项目的，定点医疗机构应向医疗保险经办机构备案。