违法行为

适用条件

义务条款

处罚条款

医疗保障领域轻微违法行为

同时符合下列条件：

1.不以骗取医疗保障基金为目的；

2.违法行为单一；

3.违法金额较小，个人违法金额低于2000元、组织违法金额低于20000元（上述金额均不含本数）；

4.及时改正，且没有造成危害后果。

《医疗保障基金使用监管管理条例》第十五条：

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条：

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

《医疗保障基金使用监管管理条例》第三十八条：

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)分解住院、挂床住院；

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监管管理条例》第四十一条：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

(二)重复享受医疗保障待遇；

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。