杭州市人民政府关于印发杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知
杭政函〔2021〕77号

各区、县（市）人民政府,市政府各部门、各直属单位：

现将《杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

杭州市人民政府
2021年11月16日

杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案

为全面做实基本医疗保险市级统筹，进一步完善基本医疗保险制度，增强基本医疗保险基金运行效率和抗风险能力，提高医疗保障服务水平，根据国家和省关于深化医疗保障制度改革的有关要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

自2022年1月1日起，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，实现基本医疗保险市级统筹，加快构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。

二、基本原则

（一）坚持公平享有、联动协同。按照“尽力而为、量力而行”的要求，完善并统一全市基本医疗保险政策，深化“三医联动”“六医统筹”，实现参保人员依法参保缴费、公平享受基本医疗保障。

（二）坚持基金统筹、风险共担。实行基本医疗保险基金市级统一收支管理、统一核算、统筹使用，严格执行基金收支预算管理，建立健全市与区、县（市）两级基金风险责任分担机制，提高基金整体抗风险水平。

（三）坚持理顺体制、权责清晰。按照“市级统筹、分级管理”要求，均衡各方利益，明确市与区、县（市）两级责任分工，建立与管理绩效相挂钩的激励约束机制。

（四）坚持平稳衔接、服务便民。稳慎调整医疗保障政策，确保参保人员待遇水平总体不降低；优化“全市通办”的经办流程，促进医疗保障公共服务更加智慧便捷。

三、主要措施

（一）制度政策统一。

按照《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔2020〕56号，以下简称《办法》）等市级医疗保障政策及有关规定，全市执行统一的职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保范围、筹资标准和待遇保障等基本政策；执行统一的医保支付方式，建立分级经办管理机制；执行统一的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目（含医用材料）目录、医疗服务价格、药械招标采购等政策。

1.参保缴费政策。

（1）低边人员资助参保。对持有《最低生活保障边缘家庭证》人员按规定应由其个人缴纳的城乡居民医保费，统一调整为由政府全额补贴。

（2）职工医保缴费基数。用人单位职工工资总额按照单位参保职工缴费工资之和确定，在职职工缴费工资基数按照本人上一年度月平均工资确定。职工缴费工资低于上一年度浙江省全社会单位就业人员月平均工资（以下简称省平工资）60%的，按照上一年度省平工资的60%确定；高于上一年度省平工资300%的，按照上一年度省平工资的300%确定。

2.待遇等待期政策。

（1）在职职工。在职职工中断参保的，在重新办理参保缴费手续后，自缴费月起的第3个自然月开始享受职工医保待遇。用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其参保人员自第2个自然月起暂停享受职工医保待遇；税务机关应当责令用人单位限期缴纳补足，限期缴纳补足的期限，一般自作出决定之日起不超过60日。用人单位在限期内足额补缴职工医保费的，参保人员自足额补缴的第2个自然月起恢复享受职工医保待遇，在暂停至恢复职工医保待遇期间发生的医疗费用由基本医疗保险基金报销。用人单位逾期仍未缴纳补足职工医保费的，自欠缴保险费的第2个自然月起，其参保人员应当享受的职工医保待遇由用人单位承担。

（2）灵活就业人员。灵活就业人员首次参加本市职工医保的，自办理参保登记的第2个自然月起享受职工医保待遇。灵活就业人员中断参保的，中断参保期间不享受职工医保待遇；恢复正常缴费的，自正常缴费月起的第3个自然月开始享受职工医保待遇。

（3）城乡居民。城乡居民医保参保人员未在《办法》规定的时间内办理参（续）保缴费手续的，可以申请在当年补缴全年个人应缴的城乡居民医保费，并自缴费月起的第3个自然月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（4）其他。除上述情形外，参保人员在转换医保险种或办理转移接续手续后，按照《办法》规定需承担待遇等待期的，统一调整为自新参保缴费月起的第3个自然月开始享受新参保险种对应的医保待遇。

3.职工医保个人账户计入办法。

在职职工和灵活就业人员的个人账户资金，统一按杭州市区的标准划入。2021年12月31日前已办理医保退休人员的个人账户资金，统一按其2021年度核定的退休划账金额定额划入；2022年1月1日之后新办理医保退休人员的个人账户划账定额标准，按照2021年原医疗保障管理辖区个人账户划入政策确定。省另有规定的，从其规定。

4.门诊待遇政策。

（1）慢性病门诊。参保人员在一个结算年度内发生的慢性病门诊医疗费用中符合基本医疗保险基金支付范围、应由个人负担的部分，列入大病保险基金支付范围。慢性病种管理范围按省、市有关规定执行。

（2）慢性肾功能衰竭门诊透析。将患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的参保人员纳入我市特殊医疗救助对象。对在透析定点医疗机构发生且符合规定的门诊透析费用，职工医保参保人员个人承担5%，城乡居民医保参保人员个人承担10%；其余按规定经基本医疗保险、大病保险结算后原应由个人负担部分的医疗费，由医疗救助资金予以支付。基金支付范围和结算管理办法统一按照杭州市区政策执行。

5.就医管理待遇政策。

全市统一按照杭州市区政策完善分级诊疗制度。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，促进因病施治、合理检查、合理用药。执行统一的异地就医管理政策，参保人员原则上应凭本人有效就医凭证直接结算。省内异地就医实行免备案，就医待遇按杭州市区有关规定执行，其中未能直接结算的生育保险医疗费用由个人全额垫付后至医保经办机构按规定结算。省外异地就医待遇一般按杭州市区临时外出就医待遇政策执行，其中符合条件的参保人员按规定办理转诊备案、长住外地备案手续后，就医待遇按杭州市区有关规定执行。

（二）基金统收统支。

1.统一基金预决算管理。根据社会保险基金预算管理有关规定，统一编制职工医保和城乡居民医保基金预算草案、决算草案，实行全市统一审核并按程序报批后执行。实行全程预决算监督，增强基金预决算的约束力和严肃性。

2.统一基金收支管理。明确基金征收主体，调整收入级次，统一收入划转、基金使用和支付管理等规则。实行市级基金统收统支、统一核算、专户管理。

3.统一基金移交存放。在基本医疗保险市级统筹前，对桐庐县、淳安县和建德市的医保基金开展专项审计，明确历年债务、欠费和基金结余及移交办法，建立健全基金结余存款管理机制。

4.统一责任分担机制。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”的原则，建立健全市与区、县（市）两级责任分担机制，实现权利与义务相对等、财权与事权相匹配、激励与约束相结合。

具体的基本医疗保险基金统收统支实施细则由市医疗保障部门会同财政、税务和审计等部门另行制定。

（三）管理服务一体。

深入推进医保领域“放管服”改革，打造高效便民的医保服务体系，切实提高服务效能和服务水平。

1.统一协议管理。制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法，健全准入退出动态管理机制，执行统一的医药机构定点准入条件、评估规则和工作程序，签订统一的协议，实行统一的考核办法。

2.统一经办服务。统一经办网点布局，利用银行、保险公司、医疗机构等合作网点布局优势，打造“30分钟医保服务圈”，力争构建“15分钟医保服务圈”。统一经办服务标准，实现场地设置、经办流程、服务形象标准化。统一经办管理模式，建立健全分层分类经办管理体系，实现医保经办业务“受办分离、一网通办、一窗受理、全城通办”。统一经办平台建设，按照省“智慧医保”信息系统建设要求，建设完善统一的医保经办服务平台。

3.明晰市与区、县（市）分工。积极探索与我市实际相符合、与基本医疗保险市级统筹相适应的医疗保障管理体制。市政府及其相关部门负责制定与调整全市医疗保障政策，指导管理各项医疗保障业务，建设维护医疗保障信息系统，统筹做好基金监督管理工作，组织实施对各区、县（市）的考核。各区、县（市）政府及其相关部门负责贯彻执行各项医保政策，完成参保扩面、基金收支、医保业务经办等工作任务。

四、组织保障

（一）加强组织领导。全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的重要内容，关系广大参保人员切身利益，事关改革、发展和稳定大局。各区、县（市）要切实提高认识，加强领导，精心组织，扎实推进各项政策落实。要持续完善医疗保障体系，加强人员队伍、信息系统等建设，确保与新时代医保事业发展相适应。

（二）强化部门协同。医疗保障部门要牵头抓好具体实施工作，妥善开展市级统筹政策的平稳衔接，做好基金监管、基金精算平衡等工作，根据基金运行情况适时提出政策调整建议，确保基金平稳运行，提高管理服务效率。财政部门要加强和完善基金财政专户管理，按规定落实各项政府补助。卫生健康部门要加强对市级统筹体系内的医疗机构的综合监管，做好分级诊疗体系建设等工作。税务部门要依法履行基本医疗保险费征缴职责，做好征收级次调整及相关征收工作。审计部门要加强对市级统筹前后全市基本医疗保险基金的审计监督。其他市级有关部门和各区、县（市）政府按职责做好相关工作，对工作实施过程中遇到的问题及时研究解决，对难以解决的，按规定请示报告。

（三）注重宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，深入准确解读基本医疗保险市级统筹政策，及时主动回应群众关切问题，积极引导参保人员合理有序就医，有效提升社会各界对相关政策的知晓度、认可度和满意度。

本实施方案自2022年1月1日起施行，由市医疗保障局负责牵头组织实施。国家、省另有规定的，从其规定。前发文件与本实施方案规定不一致的，以本实施方案为准。