房 屋 信 息 |
出租房屋详细地址 |
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出租房面积 |
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出租间数 |
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房屋类别 |
集中公寓□ 酒店式公寓□ 居民住宅□ 其它□ |
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房屋结构 |
钢结构□ 钢混结构□ 混合结构□ 砖木结构□ 木结构□ 其他□ |
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是否委托管理 |
是□ 否□ |
被委托的单位和电话 |
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出 租 方 信 息 |
个 人 房 东 |
姓名 |
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身份证号 |
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民族 |
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联系电话 |
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现住地址 |
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单 位 房 东 |
单位名称 |
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单位地址 |
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负责人姓名 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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中 介 信 息 |
中介名称 |
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中介地址 |
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业务代理人 |
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电话 |
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出租房屋安全排查情况 |
是否配备三公斤以上灭火器 |
是 □ 否 □ |
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是否配备防烟口罩 |
是 □ 否 □ |
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是否配备报警口哨 |
是 □ 否 □ |
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是否配备手电筒 |
是 □ 否 □ |
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有防盗窗的是否设置向外开启功能 |
是 □ 否 □ |
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高层出租房内是否使用煤气瓶 |
是 □ 否 □ |
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电器线路是否套管保护 |
是 □ 否 □ |
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是否有漏电保护装置 |
是 □ 否 □ |
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是否违规分割出租 |
是 □ 否 □ |
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是否非居住空间出租 |
是 □ 否 □ |
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人均使用面积是否达到4平米 |
是 □ 否 □ |
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每居室是否超2人(抚养、赡养除外) |
是 □ 否 □ |
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其它隐患情况 |
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整改情况: |
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核准意见: |