关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知
浙人社发〔2012〕333号

各市、县（市、区）人力社保局、卫生局、发改委（局）、财政局、物价局：

为贯彻落实国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划和实施方案部署，加快实现省政府提出的县级公立医院综合改革目标和要求，全面推进医疗保险付费方式改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）以及卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见》，现印发给你们，请认真贯彻执行。实施中遇到的问题，请及时向省有关部门反映。

浙江省人力社保厅
浙江省卫生厅
浙江省发展和改革委员会
浙江省财政厅
浙江省物价局
2012年11月30日

浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见

一、适用范围

本实施意见适用于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡居民基本医疗保险等医疗保障制度的付费方式改革。

二、总体目标

（一）“十二五”期间，建立完善与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，有效控制医疗费用不合理增长，并将个人政策范围外费用比例控制在15%以内，切实维护广大参保人员的利益。

（二）坚持以基金预算管理为基础，全面推进总额控制下的多种付费方式改革，包括按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式。确保各定点医疗机构门诊和住院均次医疗费用、医疗总费用增长幅度控制在政府要求的目标以内，实现医疗服务和医保基金等资源的合理配置和有效利用。

（三）加强医疗服务监控管理，逐步形成激励与约束并重的医疗保险支付制度；推进公立医院改革，促进医疗机构健康发展。通过完善监督考核办法和激励机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，实现医疗费用和服务质量双控。逐步建立基层首诊制、分级医疗、双向转诊及医保医师考核制度，提高医保基金的使用绩效。

三、指导原则

（一）坚持保障基本。按照基金“以收定支、收支平衡、总额控制”的要求，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。

（二）坚持因地制宜。从实际出发，积极探索，不断总结经验，科学合理开展适合本地特点的付费方式改革。

（三）坚持统筹兼顾。通过完善监督考核办法和激励补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

（四）坚持循序渐进。明确付费方式改革的目标任务及步骤安排，分步实施，稳步推进。

四、主要措施

（一）加快改革步伐，逐步构建多元化的复合式付费体系。

1.实行总额控制，推动医疗保险从后付制向预付制转变。各地付费方式改革要以医疗保险基金收支预算管理为基础，按照国发〔2010〕2号文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。要根据基金收支预算实行总额控制。综合医疗保险基金当年收入、历年支出情况以及当地经济社会发展水平，统筹考虑定点医疗机构级别、类别、特点、承担的服务量以及承担的首诊、转诊任务、门诊就诊率、住院率、均次费用、费用构成、目录外自费比例、成本调整等因素，合理确定各定点医疗机构年度医保基金支付预算总额。总额控制指标要采用定额指标、浮动指标相结合的复合指标体系。对大额等特殊医疗费用应予以区别对待。对不同类别与级别定点医疗机构实施差别支付，注重向基层倾斜。要加强预算执行情况的管理和考核，对超支部分加大费用分担力度，实行弹性结算。

2.在总额控制基础上，积极探索门诊按人头付费。各地可在总额控制的基础上，结合门诊就医和医疗费用支出特点，先行在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗探索实行按人头付费。通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约医疗机构和医保医师的医疗服务责任。基本医疗服务包必须包括基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费以及其他必需医疗服务项目。

有条件的地方可进一步将门诊按人头付费与家庭医生制、社区签约首诊、大医院专家社区预约诊疗等相衔接。

3.在总额控制基础上，逐步推行住院及门诊大病、常见病按病种付费、按床日付费。按照“先易后难、合力推进”的原则，选取临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费的试点病种（具体病种由省级有关部门统一组织专家论证后定期公布）。各统筹地区要根据公布的病种，在不增加参保人员个人负担的前提下，明确病种付费标准以及参保人员的自付标准。

积极探索按床日付费的方式。将所有住院疾病分为若干类，经过测算，合理确定平均住院日和各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，并按住院床日累计计算每例住院病人付费额。
（二）建立谈判协商机制，不断完善医保基金动态调控体系。

1.加强与定点医疗机构的协议谈判，确定不同级别、类别定点医疗机构的具体付费标准。医疗保险相关部门与定点医疗机构进行谈判，必须充分代表广大参保人员的利益，综合考虑基金支付和个人负担情况，发挥集团购买优势，确保不增加参保人员负担。

2.建立特殊医用材料、靶向药品价格谈判机制。进一步规范靶向药物和特殊医用材料谈判机制，组建“浙江省特殊医用材料医保目录和支付价格库”，根据单独收费材料规定实行分类分级集中采购议价谈判，将谈判结果纳入医保支付管理范围。

3.建立动态调整机制。各地要根据当地经济、医疗技术发展水平，以及医疗服务和药品价格的变化情况，适时调整单病种价格；结合基金承受能力，适时对医保付费标准进行动态调整，保障参保人员待遇，确保对医疗机构的合理补偿。

（三）完善管理手段，进一步健全医保服务监管标准体系。

各地要进一步优化经办流程，严格按照协议规定的时间及时拨付医保费用，缩短结算拨款周期，按月结算，年终清算,提高医保费用拨付效率，有条件的地区可以实行预付。进一步加大医疗服务监督管理力度，推动临床路径管理试点工作，按不同付费方式确定监控指标。建立健全医疗费用控制和考核奖惩机制，加强对定点医疗机构、医保医师执行医疗保险政策行为的考核，探索第三方机构评价机制，激励定点医疗机构主动参与医保管理。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各地要统一思想，高度重视，充分认识付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾。省人力社保厅、卫生厅、发改委、财政厅、物价局等部门要建立谈判协商工作机制，加强对付费方式改革的领导、协调和督办，指导各地开展付费方式改革。各地要加大工作力度，研究制定适合本地特点且具有可操作性的改革方案，精心组织实施。

（二）明确部门职责。要强化省市间、部门间、地区间以及定点医疗机构间的统筹协调和沟通配合，形成推进付费方式改革的工作合力。人力社保、卫生部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善付费方式改革政策；卫生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作；财政部门要进一步加强医疗保险基金预算管理，强化基金收支监管；价格管理部门要加强医疗服务项目收费、药品价格和材料收费管理和监督检查，督促医疗机构规范收费行为。

（三）建立考核制度。省人力社保、卫生、发改、财政、物价等部门要建立考核奖惩机制和专家评价组织，定期对各地付费方式改革推进情况督查考核。各地要加快建立完善付费方式评价体系，采取总额控制的，要重点制定防范服务提供不足、推诿重症患者等行为的措施；采取按人头付费的，要重点制定防范减少服务内容、降低服务标准等行为的措施；采取按病种付费的，要重点制定防范诊断升级、分解住院、加重个人负担等行为的措施；采取按床日付费的，要重点制定防范缩短或延长住院时间、推诿患者等行为的措施。

（四）坚持稳步推进。各地要按照省统一部署，制定工作计划，细化推进步骤，及时出台实施付费方式改革的具体办法。杭州、金华、丽水、义乌等试点城市，要在试点的基础上，进一步总结和完善医保付费方式制度，继续巩固扩大试点成果。其他地区务必在2013年6月底前制定完成本地区基本医疗保险付费方式改革的实施方案。其中31个县级公立医院改革试点地区的实施方案，由设区市汇总后于2013年1月底前报省人力社保厅、省卫生厅备案；其他市、县（市、区）的实施方案，由各设区市汇总后于2013年6月底前报省人力社保厅、省卫生厅备案。

（五）强化宣传引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医疗保险付费方式改革的积极性、主动性和创造性。要定期公布付费方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，为付费方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。